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Konsultationen

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Dieser Abschnitt beschreibt, wie Patientenkonsultationen innerhalb von 4Geeks Health dokumentiert und verwaltet werden. Konsultationen sind ein Kernbestandteil der Patientenversorgung und stellen die Interaktion zwischen einem Gesundheitsdienstleister und einem Patienten dar, um gesundheitliche Probleme zu besprechen, Untersuchungen durchzuführen, Diagnosen zu stellen und Behandlungspläne zu entwickeln.

Was ist eine Konsultation?

In 4Geeks Health stellt ein Datensatz für eine Konsultation einen spezifischen Fall dar, in dem ein Gesundheitsdienstleister mit einem Patienten zusammenkommt, um medizinischen Rat, eine Beurteilung und/oder eine Behandlung anzubieten. Konsultationen sind normalerweise verknüpft mit:

  • Terminen: Eine Konsultation findet oft im Rahmen eines geplanten Termins statt.
  • Ambulanten Besuchen: Für ambulante Patienten ist die Konsultation der Hauptbestandteil des Besuchs.
  • Stationären Aufenthalten: Für stationäre Patienten können Konsultationen während des gesamten Krankenhausaufenthalts stattfinden.

Zugriff auf Konsultationen

Sie können auf Konsultationen auf verschiedene Weise zugreifen:

  1. Über das Navigationsmenü:

    • Suchen Sie im Hauptnavigationsmenü nach einer Option wie „Konsultationen“, „Kontakte“, „Besuche“ oder ähnlich.
    • Klicken Sie auf diese Option.

  2. Über einen Termin:

    • Wenn Sie einen Termin starten (ihn als „In Bearbeitung“ markieren), kann automatisch ein entsprechender Konsultationsdatensatz erstellt werden.
    • In der Terminansicht kann es eine Schaltfläche oder einen Link geben, um auf die zugehörige Konsultation zuzugreifen.

  3. Über eine Patientenakte:

    • Während Sie die Akte eines Patienten anzeigen, gibt es möglicherweise einen Abschnitt für „Konsultationen“, „Kontakte“ oder „Besuche“.
    • Dort finden Sie möglicherweise eine Schaltfläche zum Erstellen einer neuen Konsultation für diesen Patienten.

  4. Über ambulante Besuche/stationäre Aufenthalte:

    • Wenn Sie eine Konsultation aus der Liste Termine starten, wird das Formular für den ambulanten Besuch angezeigt.

Erstellung eines Konsultationsdatensatzes

Die Methode zum Erstellen eines Konsultationsdatensatzes hängt davon ab, wie Sie darauf zugreifen:

1. Über einen Termin (Empfohlen)

  • Planen Sie einen Termin für den Patienten (siehe Dokumentation „Termine“).
  • Wenn der Patient eintrifft und die Konsultation beginnen soll, öffnen Sie den Termin.
  • Klicken Sie auf eine Schaltfläche wie „Konsultation starten“, „Besuch beginnen“ oder ähnlich. Diese Aktion bewirkt normalerweise Folgendes:
    • Änderung des Terminstatus auf „In Bearbeitung“.
    • Automatische Erstellung eines verknüpften Konsultationsdatensatzes.
    • Vorausfüllen des Konsultationsdatensatzes mit Informationen aus dem Termin (Patient, Arzt, Datum, Uhrzeit).

2. Manuelle Erstellung einer Konsultation

  • Navigieren Sie zum Abschnitt Konsultationen über eine der oben beschriebenen Zugriffsmethoden.
  • Klicken Sie auf eine Schaltfläche wie „Neue Konsultation“, „Kontakt hinzufügen“ oder ähnlich.
  • Geben Sie die folgenden Informationen manuell ein:
    • Patient *: Wählen Sie den Patienten aus der Patientenliste aus. Pflichtfeld.
    • Behandelnder Arzt/Personal *: Wählen Sie den medizinischen Dienstleister aus, der die Konsultation durchführt. Pflichtfeld.
    • Datum und Uhrzeit *: Das Datum und die Uhrzeit der Konsultation. Pflichtfeld.
    • Konsultationstyp: (Optional) Wählen Sie einen Typ aus (z. B. Erstberatung, Folgetermin, fachärztliche Konsultation).
    • Abteilung: (Optional) Falls zutreffend, wählen Sie die entsprechende Abteilung aus.
    • Überweisender Arzt: (Optional) Falls der Patient von einem anderen Arzt überwiesen wurde, erfassen Sie diese Information hier.

Der Konsultationsdatensatz

Der Konsultationsdatensatz ist die zentrale Stelle für die Dokumentation aller Aspekte des Patientenkontakts. Er umfasst normalerweise die folgenden Abschnitte:

  • Basisinformationen: Patient, Arzt, Datum, Uhrzeit, Konsultationstyp.
  • Hauptbeschwerde: Der primäre Grund, aus dem der Patient medizinische Hilfe sucht.
  • Anamnese der aktuellen Erkrankung (HPI): Eine detaillierte Beschreibung der aktuellen Symptome des Patienten und deren Verlauf.
  • Frühere Krankengeschichte (PMH): Eine Zusammenfassung früherer Erkrankungen, Operationen, Allergien und Medikamente des Patienten. Diese Informationen können aus der allgemeinen Patientenakte übernommen werden.
  • Sozialanamnese: Informationen über den Lebensstil, Gewohnheiten und das soziale Umfeld des Patienten (z. B. Rauchen, Alkoholkonsum, Beruf).
  • Familienanamnese: Informationen über Erkrankungen in der Familie des Patienten.
  • Systemanamnese (ROS): Eine systematische Befragung zu Symptomen in verschiedenen Organsystemen (z. B. Herz-Kreislauf, Atemwege, Magen-Darm).
  • Körperliche Untersuchung: Dokumentation der körperlichen Untersuchungsbefunde des Arztes. Diese kann nach Organsystemen gegliedert sein.
  • Vitalparameter: Erfassung der Vitalparameter des Patienten (Temperatur, Blutdruck, Herzfrequenz, Atemfrequenz, Gewicht, Größe). Siehe die separate Dokumentation „Vitalparameter“.
  • Beurteilung (Assessment): Die Diagnose oder Differenzialdiagnose (Liste möglicher Diagnosen) des Arztes.
  • Plan: Der Plan des Arztes zur Behandlung der Erkrankung des Patienten. Dies kann Folgendes umfassen:
    • Medikamentenverordnungen: Verschreiben von Medikamenten.
    • Laboraufträge: Anfordern von Labortests.
    • Eingriffsverordnungen: Anfordern anderer Verfahren (z. B. Bildgebung, Überweisungen).
    • Therapieverordnungen: Anfordern von Therapien (z. B. Physiotherapie, Ergotherapie).
    • Schulung/Beratung: Informationen und Ratschläge für den Patienten.
    • Nachsorge: Anweisungen für Folgetermine.
  • Notizen: Zusätzliche Notizen oder Kommentare.
  • Anhänge: Beifügen relevanter Dokumente (z. B. gescannte Berichte, Bilder).

SOAP-Notizen

Viele Gesundheitsdienstleister verwenden das SOAP-Format (Subjektiv, Objektiv, Assessment, Plan), um ihre Konsultationsnotizen zu strukturieren. Der Konsultationsdatensatz in 4Geeks Health kann für jede Komponente von SOAP eigene Felder oder Abschnitte haben:

  • Subjektiv (S): Informationen, die der Patient bereitgestellt hat (Hauptbeschwerde, HPI, Anamnese).
  • Objektiv (O): Beobachtbare und messbare Befunde (körperliche Untersuchung, Vitalparameter, Laborergebnisse).
  • Beurteilung/Assessment (A): Die Diagnose oder Differenzialdiagnose des Arztes.
  • Plan (P): Der Behandlungsplan.

Abschluss einer Konsultation

  1. Gründliche Dokumentation: Stellen Sie sicher, dass alle relevanten Informationen in den entsprechenden Abschnitten des Konsultationsdatensatzes dokumentiert sind.
  2. Aufträge erstellen: Erstellen Sie alle erforderlichen Aufträge (Medikamente, Labor, Eingriffe, Therapien).
  3. Nachsorge planen: Falls erforderlich, planen Sie einen Folgetermin.
  4. Als abgeschlossen markieren: Es kann eine Schaltfläche oder einen Status geben, um die Konsultation als „Abgeschlossen“, „Geschlossen“ oder ähnlich zu markieren. Dies löst oft Abrechnungsprozesse aus.

Verwaltung von Konsultationsdatensätzen

  • Ansehen: Suchen und öffnen Sie bestehende Konsultationsdatensätze über die Liste der Konsultationen oder über die Patientenakte.
  • Bearbeiten: Möglicherweise können Sie bestimmte Felder im Konsultationsdatensatz bearbeiten (z. B. um Notizen hinzuzufügen oder Fehler zu korrigieren). Bestimmte Felder (wie Datum und Uhrzeit) können jedoch nach Erstellung des Datensatzes gesperrt sein.
  • Drucken: Möglicherweise können Sie eine Zusammenfassung des Konsultationsdatensatzes ausdrucken.

Wichtige Überlegungen

  • Dokumentationsstandards: Befolgen Sie die Dokumentationsstandards Ihrer Organisation für Konsultationen. Dies kann spezifische Vorlagen, erforderliche Felder oder die Verwendung von SOAP-Notizen beinhalten.
  • Benutzerberechtigungen: Verschiedene Benutzerrollen können unterschiedliche Berechtigungsstufen zum Erstellen, Bearbeiten und Anzeigen von Konsultationsdatensätzen haben.
  • Integration: Konsultationen sind eng mit anderen Modulen wie Terminen, Patientenakten, Labor, Apotheke und Abrechnung integriert.
  • Vertraulichkeit: Wahren Sie eine strikte Schweigepflicht und halten Sie sich an alle relevanten Datenschutzvorschriften (z. B. DSGVO).
  • Schulung: Bieten Sie allen Mitarbeitern, die Konsultationen erstellen, eine angemessene Schulung an.

Diese Dokumentation bietet einen umfassenden Überblick über die Verwaltung von Konsultationen in 4Geeks Health. Denken Sie daran, spezifische Feldnamen, Schaltflächenbeschriftungen oder Schritte an die individuelle Konfiguration und die spezifischen Arbeitsabläufe Ihrer Organisation anzupassen.