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Verlaufsnotizen

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Dieser Abschnitt erklärt, wie Sie Verlaufsnotizen innerhalb von 4Geeks Health erstellen, verwalten und nutzen. Verlaufsnotizen sind ein entscheidender Teil der Patientenakte und dokumentieren den Status des Patienten, die geleistete Pflege sowie die Beobachtungen, Beurteilungen und Pläne des medizinischen Dienstleisters.

Was sind Verlaufsnotizen?

Verlaufsnotizen sind chronologische Aufzeichnungen des klinischen Status und der Versorgung eines Patienten bei jedem Kontakt mit einem Gesundheitsdienstleister. Sie dienen mehreren Zwecken:

  • Dokumentation: Sie bieten eine rechtssichere und genaue Aufzeichnung des Zustands, der Behandlung und des Fortschritts des Patienten.
  • Kommunikation: Sie erleichtern die Kommunikation und Koordination der Pflege zwischen verschiedenen Gesundheitsdienstleistern.
  • Klinische Entscheidungsfindung: Sie informieren die klinische Entscheidungsfindung, indem sie eine Historie der Reaktion des Patienten auf die Behandlung liefern.
  • Abrechnung und Kostenerstattung: Sie unterstützen Abrechnungs- und Erstattungsansprüche.

Zugriff auf Verlaufsnotizen

Sie können auf Verlaufsnotizen auf verschiedene Weise zugreifen:

  1. Über eine Patientenakte:

    • Navigieren Sie zur Patientenakte.
    • Suchen Sie nach einem Abschnitt oder Reiter mit der Bezeichnung „Verlaufsnotizen“, „Notizen“, „Kontakte“ oder ähnlich.

  2. Über einen ambulanten Besuch oder einen stationären Aufenthalt:

    • Öffnen Sie den spezifischen Besuchs- oder Kontaktdatensatz.
    • Verlaufsnotizen sind normalerweise ein zentraler Bestandteil der Kontaktdokumentation.

  3. Über einen Termin (falls verknüpft):

    • Wenn eine Verlaufsnotiz mit einem bestimmten Termin verknüpft ist, kann es einen Link zur Notiz in den Termindetails geben.

Erstellung einer Verlaufsnotiz

Die Methode zum Erstellen einer Verlaufsnotiz hängt vom Kontext ab:

1. Innerhalb eines Kontakts (Empfohlen)

  • Öffnen Sie den Datensatz für den ambulanten Besuch oder den stationären Aufenthalt.
  • Der Abschnitt für Verlaufsnotizen wird möglicherweise automatisch angezeigt oder ist über einen Reiter oder eine Schaltfläche zugänglich.
  • Beginnen Sie mit der Eingabe oder wählen Sie Optionen in den vorgesehenen Feldern aus.

2. Eigenständige Verlaufsnotiz (weniger verbreitet)

  • Navigieren Sie zum Abschnitt „Verlaufsnotizen“ innerhalb der Patientenakte.
  • Klicken Sie auf eine Schaltfläche wie „Neue Verlaufsnotiz“, „Notiz hinzufügen“ oder ähnlich.
  • Möglicherweise müssen Sie den Patienten manuell auswählen und das Datum sowie die Uhrzeit eingeben. Diese Methode ist weniger verbreitet, da es bewährte Praxis ist, Notizen mit spezifischen Kontakten zu verknüpfen.

Struktur und Inhalt von Verlaufsnotizen

Verlaufsnotizen folgen oft einem strukturierten Format wie SOAP (Subjektiv, Objektiv, Assessment, Plan), aber das spezifische Format und die erforderlichen Felder können je nach Konfiguration Ihrer Organisation und der Art des Kontakts variieren.

Gemeinsame Elemente:

  • Datum und Uhrzeit *: Das Datum und die Uhrzeit, zu der die Notiz verfasst wurde (oder das Datum und die Uhrzeit des Kontakts). Pflichtfeld.
  • Autor/Dienstleister *: Der Gesundheitsdienstleister, der die Notiz verfasst hat. Dies kann automatisch ausgefüllt werden. Pflichtfeld.
  • Patient *: Der Patient, auf den sich die Notiz bezieht. Dies ist normalerweise vorausgewählt, wenn Sie die Notiz aus der Patientenakte oder dem Kontakt erstellen. Pflichtfeld.
  • Kontakttyp: (z. B. Praxisbesuch, Krankenhaus-Nachsorge, Telemedizin-Konsultation).
  • Hauptbeschwerde: Der primäre Grund des Patienten für die Suche nach Versorgung.
  • Anamnese der aktuellen Erkrankung (HPI): Eine detaillierte Beschreibung der aktuellen Symptome des Patienten.
  • Systemanamnese (ROS): Eine systematische Befragung zu Symptomen in verschiedenen Organsystemen.
  • Körperliche Untersuchung: Dokumentation der körperlichen Untersuchungsbefunde des Arztes.
  • Vitalparameter: Aufzeichnung der Vitalparameter des Patienten.

SOAP-Format:

  • Subjektiv (S): Informationen, die vom Patienten oder seiner Bezugsperson bereitgestellt wurden. Dies beinhaltet:

    • Hauptbeschwerde
    • Anamnese der aktuellen Erkrankung (HPI)
    • Frühere Krankengeschichte (relevant für das aktuelle Problem)
    • Sozialanamnese (relevant für das aktuelle Problem)
    • Familienanamnese (relevant für das aktuelle Problem)
    • Systemanamnese (ROS)
    • Wahrnehmung des Patienten über seinen Fortschritt

  • Objektiv (O): Beobachtbare und messbare Befunde. Dies beinhaltet:

    • Körperliche Untersuchungsbefunde
    • Vitalparameter
    • Laborergebnisse
    • Bildgebende Befunde
    • Andere diagnostische Testergebnisse

  • Beurteilung/Assessment (A): Die Synthese der subjektiven und objektiven Informationen durch den Arzt, die zu einer Diagnose oder Differenzialdiagnose führt.

  • Plan (P): Der Plan des Arztes zur Behandlung der Erkrankung des Patienten. Dies kann Folgendes umfassen:

    • Medikamentenverordnungen
    • Laboraufträge
    • Eingriffsverordnungen
    • Therapieverordnungen
    • Überweisungen
    • Patientenschulung
    • Anweisungen für die Nachsorge

Freitext vs. strukturierte Felder:

  • Einige Systeme verwenden Freitextfelder für Verlaufsnotizen, sodass Ärzte narrative Beschreibungen eingeben können.
  • Andere Systeme verwenden strukturierte Felder mit Dropdown-Menüs, Kontrollkästchen und vordefinierten Vorlagen, um die Dokumentation zu leiten und Konsistenz zu gewährleisten. Dies kann auch die Datenanalyse und Berichterstattung erleichtern.
  • Eine Kombination aus Freitext und strukturierten Feldern ist oft der effektivste Ansatz.

Abschluss und Unterzeichnung einer Verlaufsnotiz

  1. Gründliche Dokumentation: Stellen Sie sicher, dass alle relevanten Informationen genau und vollständig dokumentiert sind.
  2. Prüfung: Überprüfen Sie die Notiz sorgfältig auf Fehler oder Auslassungen.
  3. Unterzeichnen: Der Arzt muss die Verlaufsnotiz elektronisch unterzeichnen, um deren Richtigkeit und Vollständigkeit zu bestätigen. Dies kann Folgendes beinhalten:
    • Eingabe von Name und Qualifikationen.
    • Verwendung einer digitalen Signatur.
    • Klicken auf eine Schaltfläche wie „Unterzeichnen“ oder „Finalisieren“.
  4. Sperren: Einmal unterzeichnet, ist die Verlaufsnotiz normalerweise gesperrt, um weitere Änderungen zu verhindern (außer vielleicht durch einen Nachtragsprozess).

Verwaltung von Verlaufsnotizen

  • Ansehen: Sie können vergangene Verlaufsnotizen in der Patientenakte oder im Kontaktdatensatz einsehen.
  • Drucken: Sie können Verlaufsnotizen normalerweise ausdrucken.
  • Nachtrag (Addendum): Wenn Sie einen Fehler korrigieren oder Informationen zu einer unterzeichneten Verlaufsnotiz hinzufügen müssen, sollten Sie einen Nachtrag erstellen. Der Nachtrag sollte deutlich angeben:
    • Das Datum und die Uhrzeit des Nachtrags.
    • Die ursprüngliche Notiz, die geändert wird.
    • Den Grund für den Nachtrag.
    • Die neuen oder korrigierten Informationen.
    • Der Nachtrag muss vom Dienstleister unterzeichnet werden.
    • Löschen oder ändern Sie niemals die ursprünglich unterzeichnete Notiz.

Wichtige Überlegungen

  • Lesbarkeit: Stellen Sie sicher, dass Verlaufsnotizen lesbar sind (insbesondere wenn sie handschriftlich verfasst wurden oder Freitextfelder verwendet werden).
  • Genauigkeit: Dokumentieren Sie Informationen genau und objektiv.
  • Vollständigkeit: Beziehen Sie alle relevanten Informationen ein, vermeiden Sie jedoch unnötige Details.
  • Zeitnähe: Verfassen Sie Verlaufsnotizen zeitnah nach dem Patientenkontakt.
  • Vertraulichkeit: Wahren Sie eine strikte Schweigepflicht.
  • Compliance: Halten Sie sich an alle relevanten Vorschriften und die Richtlinien Ihrer Organisation zur Dokumentation.
  • Schulung: Bieten Sie dem Personal eine angemessene Schulung an.

Diese Dokumentation bietet einen umfassenden Überblick über die Verwaltung von Verlaufsnotizen in 4Geeks Health. Denken Sie daran, spezifische Feldnamen, Formatierungsanforderungen oder Schritte an die individuelle Konfiguration Ihrer Organisation und die Dokumentationsstandards anzupassen.