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Cartelle cliniche

🤖 Spiega con l'intelligenza artificiale

Questa sezione descrive come accedere, gestire e utilizzare le cartelle cliniche dei pazienti all’interno di 4Geeks Health. La cartella clinica è una raccolta completa e riservata delle informazioni sanitarie di un paziente, che serve come base per il processo decisionale clinico e la continuità dell’assistenza.

Cos’è una cartella clinica?

In 4Geeks Health, la cartella clinica è un archivio digitale per tutte le informazioni relative alla salute di un paziente, tra cui:

  • Dati anagrafici: Informazioni base del paziente (nome, data di nascita, informazioni di contatto, ecc.).
  • Anamnesi medica: Condizioni mediche passate, interventi chirurgici, allergie, farmaci, immunizzazioni, anamnesi familiare e anamnesi sociale.
  • Incontri: Registrazioni di tutte le interazioni con gli operatori sanitari (visite ambulatoriali, ricoveri ospedalieri, consultazioni, procedure).
  • Parametri vitali: Registrazioni storiche delle misurazioni dei parametri vitali.
  • Note di progresso: Note che documentano i progressi del paziente e le valutazioni e i piani del medico.
  • Ordini: Ordini di farmaci, ordini di laboratorio, ordini di procedure e altri ordini.
  • Risultati: Risultati di laboratorio, referti di imaging e altri risultati diagnostici.
  • Documenti: Documenti scansionati, immagini e altri allegati.

Accesso alle cartelle cliniche

Il modo principale per accedere alla cartella clinica di un paziente è:

  1. Ricerca Paziente:

    • Usa la barra di ricerca principale (solitamente nella parte superiore dello schermo) per cercare il paziente per nome, numero identificativo (MRN) o altre informazioni identificative.
    • Il sistema dovrebbe fornire suggerimenti mentre scrivi.
    • Seleziona il paziente corretto dai risultati della ricerca.

  2. Elenco Pazienti:

    • Naviga nella sezione “Pazienti” (probabilmente dal menu di navigazione principale).
    • Sfoglia o filtra l’elenco dei pazienti per trovare il paziente desiderato.
    • Clicca sul nome o sull’ID del paziente per aprire la sua cartella.

Struttura della cartella clinica

La cartella clinica è tipicamente organizzata in sezioni o schede per facilitare la ricerca di informazioni specifiche. La struttura esatta può variare a seconda della configurazione della tua organizzazione, ma le sezioni comuni includono:

  • Sommario/Dashboard: Fornisce una panoramica delle informazioni chiave, come dati anagrafici, allergie, farmaci attuali, incontri recenti e ordini in sospeso.

  • Anamnesi medica: Informazioni dettagliate sulla storia medica passata del paziente, tra cui:

    • Problemi/Diagnosi: Un elenco delle condizioni mediche attuali e passate.
    • Allergie: Un elenco di allergie note (farmaci, alimenti, ambientali).
    • Farmaci: Un elenco di farmaci attuali e passati.
    • Immunizzazioni: Un registro delle vaccinazioni.
    • Interventi chirurgici: Un elenco di procedure chirurgiche passate.
    • Anamnesi familiare: Informazioni sulle condizioni mediche nella famiglia del paziente.
    • Anamnesi sociale: Informazioni sullo stile di vita e le abitudini del paziente (es. fumo, uso di alcol, occupazione).

  • Incontri/Visite: Un elenco cronologico di tutte le interazioni con gli operatori sanitari, tra cui:

    • Visite ambulatoriali: Registrazioni delle visite in studio.
    • Ricoveri ospedalieri: Registrazioni dei soggiorni in ospedale.
    • Consultazioni: Registrazioni di consultazioni con specialisti.
    • Procedure: Registrazioni di procedure cliniche.
    • Cliccando su un incontro solitamente si apre il record dettagliato per quella specifica interazione.

  • Parametri vitali: Una cronologia delle misurazioni dei parametri vitali, spesso visualizzata in formato tabella o grafico.

  • Ordini: Un elenco di tutti gli ordini attuali e passati, tra cui:

    • Ordini di farmaci
    • Ordini di laboratorio
    • Ordini di procedure
    • Ordini di terapia

  • Risultati: Una sezione per visualizzare i risultati dei test di laboratorio, degli studi di imaging e di altri test diagnostici.

  • Documenti: Un luogo dove archiviare e visualizzare documenti scansionati, immagini e altri allegati.

  • Note di progresso: Note relative ai progressi del paziente.

Gestione delle cartelle cliniche

  • Aggiunta di informazioni: Puoi aggiungere nuove informazioni alla cartella clinica in vari modi, a seconda del tipo di informazione:
    • Creazione di nuovi incontri: Documentazione di nuove visite, consultazioni o procedure.
    • Registrazione dei parametri vitali: Aggiunta di nuove misurazioni dei parametri vitali.
    • Inserimento di ordini: Creazione di nuovi ordini di farmaci, laboratorio o procedure.
    • Aggiornamento dell’anamnesi: Modifica della storia medica del paziente (es. aggiunta di una nuova allergia o diagnosi).
    • Caricamento di documenti: Allegare documenti scansionati o immagini.
  • Modifica delle informazioni (limitata): Potrebbe essere possibile modificare alcune informazioni nella cartella clinica (es. correggere errori nei dati anagrafici o aggiungere note). Tuttavia, molte parti della cartella (specialmente quelle relative agli incontri completati) sono bloccate o hanno capacità di modifica limitate per mantenere l’integrità dei dati e la conformità legale. Le correzioni spesso richiedono l’aggiunta di addenda o nuove voci.
  • Stampa: Di solito puoi stampare sezioni della cartella clinica o generare sommari.
  • Condivisione (controllata): 4Geeks Health può avere funzionalità per condividere in modo sicuro informazioni dalla cartella clinica con altri operatori sanitari o con il paziente (tramite il Portale del Paziente). Questa condivisione deve essere conforme alle normative sulla privacy.

Considerazioni Importanti

  • Riservatezza: Le cartelle cliniche dei pazienti sono altamente riservate. L’accesso e la divulgazione delle informazioni devono rispettare rigorosamente le normative sulla privacy (es. GDPR in Europa, HIPAA negli Stati Uniti).
  • Accuratezza: Assicurati che tutte le informazioni nella cartella clinica siano accurate e aggiornate.
  • Completezza: Impegnati a mantenere una cartella clinica completa ed esaustiva per ogni paziente.
  • Leggibilità (per le note manoscritte): Se una qualsiasi parte della cartella è scritta a mano, assicurati che sia leggibile.
  • Audit Trail: 4Geeks Health dovrebbe mantenere una traccia di controllo (audit trail) che tracci tutte le modifiche apportate alla cartella clinica, includendo chi ha effettuato la modifica, quando è stata effettuata e cosa è stato modificato.
  • Permessi utente: Diversi ruoli utente hanno accesso alla modifica delle cartelle cliniche.
  • Formazione: Fornisci una formazione adeguata al personale.

Questa documentazione fornisce una panoramica completa della gestione delle cartelle cliniche in 4Geeks Health. Ricorda di adattare eventuali nomi di sezioni, funzionalità o passaggi specifici per farli corrispondere alla configurazione personalizzata della tua organizzazione. È fondamentale che tutti gli utenti comprendano l’importanza di mantenere cartelle cliniche accurate, complete e riservate.