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Note di progresso

🤖 Spiega con l'intelligenza artificiale

Questa sezione spiega come creare, gestire e utilizzare le note di progresso all’interno di 4Geeks Health. Le note di progresso sono una parte fondamentale della cartella clinica del paziente, documentando lo stato del paziente, l’assistenza fornita e le osservazioni, valutazioni e piani del medico.

Cosa sono le note di progresso?

Le note di progresso sono registrazioni cronologiche dello stato clinico e dell’assistenza di un paziente durante ogni incontro con un operatore sanitario. Servono a molteplici scopi:

  • Documentazione: Forniscono un registro legale e accurato delle condizioni, del trattamento e dei progressi del paziente.
  • Comunicazione: Facilitano la comunicazione e il coordinamento dell’assistenza tra diversi operatori sanitari.
  • Processo decisionale clinico: Informano il processo decisionale clinico fornendo una cronologia della risposta del paziente al trattamento.
  • Fatturazione e rimborsi: Supportano le richieste di fatturazione e rimborso.

Accesso alle note di progresso

È possibile accedere alle note di progresso in diversi modi:

  1. Dalla Cartella di un Paziente:

    • Naviga nella cartella clinica del paziente.
    • Cerca una sezione o scheda etichettata “Note di progresso”, “Note”, “Incontri” o simile.

  2. Da una Visita Ambulatoriale o un Ricovero:

    • Apri il record specifico della visita o dell’incontro.
    • Le note di progresso sono tipicamente una componente centrale della documentazione dell’incontro.

  3. Da un Appuntamento (se collegato):

    • Se una nota di progresso è associata a uno specifico appuntamento, potrebbe esserci un link alla nota dai dettagli dell’appuntamento.

Creazione di una nota di progresso

Il metodo per creare una nota di progresso dipende dal contesto:

1. All’interno di un incontro (Consigliato)

  • Apri il record della Visita Ambulatoriale o del Ricovero.
  • La sezione delle note di progresso potrebbe essere visualizzata automaticamente o essere accessibile tramite una scheda o un pulsante.
  • Inizia a digitare o seleziona le opzioni all’interno dei campi designati.

2. Nota di progresso autonoma (meno comune)

  • Naviga nella sezione “Note di progresso” all’interno della cartella del paziente.
  • Clicca su un pulsante come “Nuova Nota di Progresso”, “Aggiungi Nota” o simile.
  • Potresti dover selezionare manualmente il paziente e inserire la data e l’ora. Questo metodo è meno comune perché la procedura ottimale prevede il collegamento delle note a incontri specifici.

Struttura e contenuto delle note di progresso

Le note di progresso spesso seguono un formato strutturato, come il SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan), ma il formato specifico e i campi obbligatori possono variare a seconda della configurazione della tua organizzazione e del tipo di incontro.

Elementi comuni:

  • Data e ora *: La data e l’ora in cui è stata scritta la nota (o la data e l’ora dell’incontro). Obbligatorio.
  • Autore/Professionista *: L’operatore sanitario che ha scritto la nota. Questo campo può essere popolato automaticamente. Obbligatorio.
  • Paziente *: Il paziente a cui si riferisce la nota. Questo è solitamente preselezionato se stai creando la nota dalla cartella del paziente o dall’incontro. Obbligatorio.
  • Tipo di incontro: (es. Visita in studio, Follow-up ospedaliero, Consultazione in telemedicina).
  • Motivo della visita: Il motivo principale per cui il paziente richiede assistenza.
  • Anamnesi della malattia attuale (HPI): Una descrizione dettagliata dei sintomi attuali del paziente.
  • Revisione dei sistemi (ROS): Un’indagine sistematica sui sintomi in diversi sistemi corporei.
  • Esame obiettivo: Documentazione dei risultati dell’esame fisico del medico.
  • Parametri vitali: Registrazione dei parametri vitali del paziente.

Formato SOAP:

  • Soggettivo (S): Informazioni fornite dal paziente o dal suo caregiver. Include:

    • Motivo della visita
    • Anamnesi della malattia attuale (HPI)
    • Anamnesi medica remota (pertinente al problema attuale)
    • Anamnesi sociale (pertinente al problema attuale)
    • Anamnesi familiare (pertinente al problema attuale)
    • Revisione dei sistemi (ROS)
    • Percezione del paziente sui propri progressi

  • Oggettivo (O): Risultati osservabili e misurabili. Include:

    • Risultati dell’esame obiettivo
    • Parametri vitali
    • Risultati di laboratorio
    • Risultati di imaging
    • Altri risultati di test diagnostici

  • Valutazione (A): La sintesi del medico delle informazioni soggettive e oggettive, che porta a una diagnosi o diagnosi differenziale.

  • Piano (P): Il piano del medico per la gestione della condizione del paziente. Può includere:

    • Ordini di farmaci
    • Ordini di laboratorio
    • Ordini di procedure
    • Ordini di terapia
    • Rinvii
    • Educazione del paziente
    • Istruzioni di follow-up

Testo libero vs. Campi strutturati:

  • Alcuni sistemi utilizzano campi di testo libero per le note di progresso, consentendo ai medici di digitare descrizioni narrative.
  • Altri sistemi utilizzano campi strutturati con menu a discesa, caselle di controllo e modelli predefiniti per guidare la documentazione e garantire la coerenza. Ciò può anche facilitare l’analisi dei dati e la reportistica.
  • Una combinazione di testo libero e campi strutturati è spesso l’approccio più efficace.

Completamento e firma di una nota di progresso

  1. Documentazione approfondita: Assicurati che tutte le informazioni pertinenti siano documentate in modo accurato e completo.
  2. Revisione: Controlla attentamente la nota per eventuali errori o omissioni.
  3. Firma: Il medico deve firmare elettronicamente la nota di progresso per attestarne l’accuratezza e la completezza. Questo può comportare:
    • Digitare il proprio nome e le proprie credenziali.
    • Utilizzare una firma digitale.
    • Cliccare su un pulsante “Firma” o “Finalizza”.
  4. Blocco: Una volta firmata, la nota di progresso è solitamente bloccata per impedire ulteriori modifiche (tranne forse attraverso un processo di addendum).

Gestione delle note di progresso

  • Visualizza: Puoi visualizzare le note di progresso passate dalla cartella del paziente o dal record dell’incontro.
  • Stampa: In genere è possibile stampare le note di progresso.
  • Addendum: Se devi correggere un errore o aggiungere informazioni a una nota di progresso firmata, dovresti creare un addendum. L’addendum dovrebbe indicare chiaramente:
    • La data e l’ora dell’addendum.
    • La nota originale che viene modificata.
    • Il motivo dell’addendum.
    • Le informazioni nuove o corrette.
    • L’addendum deve essere firmato dal medico.
    • Non cancellare o alterare mai la nota originale firmata.

Considerazioni Importanti

  • Leggibilità: Assicurati che le note di progresso siano leggibili (soprattutto se scritte a mano o utilizzando campi di testo libero).
  • Accuratezza: Documenta le informazioni in modo accurato e oggettivo.
  • Completezza: Includi tutte le informazioni pertinenti, ma evita dettagli non necessari.
  • Tempestività: Scrivi le note di progresso prontamente dopo l’incontro con il paziente.
  • Riservatezza: Mantieni la massima riservatezza del paziente.
  • Conformità: Rispetta tutte le normative pertinenti e le politiche della tua organizzazione in materia di documentazione.
  • Formazione: Fornisci una formazione adeguata al personale.

Questa documentazione fornisce una panoramica completa della gestione delle note di progresso in 4Geeks Health. Ricorda di adattare nomi di campi specifici, requisiti di formattazione o passaggi per farli corrispondere alla configurazione personalizzata e agli standard di documentazione della tua organizzazione.