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Prontuários médicos

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Esta seção descreve como acessar, gerenciar e utilizar os prontuários médicos dos pacientes no 4Geeks Health. O prontuário médico é uma coleção abrangente e confidencial das informações de saúde de um paciente, servindo como base para a tomada de decisões clínicas e a continuidade dos cuidados.

O que é um Prontuário Médico?

No 4Geeks Health, o prontuário médico é um repositório digital para todas as informações relacionadas à saúde de um paciente, incluindo:

  • Dados Demográficos: Informações básicas do paciente (nome, data de nascimento, informações de contato, etc.).
  • Histórico Médico: Condições médicas anteriores, cirurgias, alergias, medicamentos, imunizações, histórico familiar e histórico social.
  • Encontros: Registros de todas as interações com profissionais de saúde (visitas ambulatoriais, internações hospitalares, consultas, procedimentos).
  • Sinais Vitais: Registros históricos de medições de sinais vitais.
  • Notas de Evolução: Notas documentando o progresso do paciente e as avaliações e planos do provedor.
  • Pedidos: Pedidos de medicamentos, exames laboratoriais, procedimentos e outros pedidos.
  • Resultados: Resultados laboratoriais, relatórios de imagem e outros resultados diagnósticos.
  • Documentos: Documentos digitalizados, imagens e outros anexos.

Acessando os Prontuários Médicos

A principal maneira de acessar o prontuário médico de um paciente é:

  1. Pesquisa de Paciente:

    • Use a barra de pesquisa principal (geralmente no topo da tela) para pesquisar o paciente por nome, número de identificação (ID / MRN) ou outras informações de identificação.
    • O sistema deverá fornecer sugestões conforme você digita.
    • Selecione o paciente correto nos resultados da pesquisa.

  2. Lista de Pacientes:

    • Navegue até a seção “Pacientes” (provavelmente no menu de navegação principal).
    • Navegue ou filtre a lista de pacientes para encontrar o paciente desejado.
    • Clique no nome ou ID do paciente para abrir seu prontuário.

Estrutura do Prontuário Médico

O prontuário médico é normalmente organizado em seções ou abas para facilitar a busca por informações específicas. A estrutura exata pode variar dependendo da configuração da sua organização, mas as seções comuns incluem:

  • Resumo / Painel (Dashboard): Fornece uma visão geral das informações principais, como dados demográficos, alergias, medicamentos atuais, encontros recentes e pedidos pendentes.

  • Histórico Médico: Informações detalhadas sobre o histórico médico anterior do paciente, incluindo:

    • Problemas / Diagnósticos: Uma lista de condições médicas atuais e passadas.
    • Alergias: Uma lista de alergias conhecidas (medicamentos, alimentos, ambientais).
    • Medicamentos: Uma lista de medicamentos atuais e passados.
    • Imunizações: Um registro de vacinas.
    • Cirurgias: Uma lista de procedimentos cirúrgicos passados.
    • Histórico Familiar: Informações sobre condições médicas na família do paciente.
    • Histórico Social: Informações sobre o estilo de vida e hábitos do paciente (ex: tabagismo, uso de álcool, ocupação).

  • Encontros / Visitas: Uma lista cronológica de todas as interações com profissionais de saúde, incluindo:

    • Visitas Ambulatoriais: Registros de visitas ao consultório.
    • Admissões de Internação: Registros de permanências hospitalares.
    • Consultas: Registros de consultas com especialistas.
    • Procedimentos: Registros de procedimentos clínicos.
    • Ao clicar em um encontro, geralmente abrirá o registro detalhado para essa interação específica.

  • Sinais Vitais: Um histórico de medições de sinais vitais, frequentemente exibido em formato de tabela ou gráfico.

  • Pedidos: Uma lista de todos os pedidos atuais e passados, incluindo:

    • Pedidos de Medicamentos
    • Pedidos de Laboratório
    • Pedidos de Procedimentos
    • Pedidos de Terapia

  • Resultados: Uma seção para visualizar resultados de exames laboratoriais, estudos de imagem e outros testes diagnósticos.

  • Documentos: Um local para armazenar e visualizar documentos digitalizados, imagens e outros anexos.

  • Notas de Evolução: Notas relacionadas ao progresso do paciente.

Gerenciando Prontuários Médicos

  • Adicionando Informações: Você pode adicionar novas informações ao prontuário médico de várias maneiras, dependendo do tipo de informação:
    • Criação de Novos Encontros: Documentação de novas visitas, consultas ou procedimentos.
    • Registro de Sinais Vitais: Adição de novas medições de sinais vitais.
    • Inserção de Pedidos: Criação de novos pedidos de medicamentos, exames ou procedimentos.
    • Atualização do Histórico: Modificação do histórico médico do paciente (ex: adicionando uma nova alergia ou diagnóstico).
    • Upload de Documentos: Anexando documentos ou imagens digitalizados.
  • Edição de Informações (Limitada): Você poderá editar algumas informações no prontuário médico (ex: corrigindo erros em dados demográficos ou adicionando notas). No entanto, muitas partes do prontuário (especialmente aquelas relacionadas a encontros concluídos) estão bloqueadas ou têm recursos de edição restritos para manter a integridade dos dados e a conformidade legal. As correções costumam exigir a adição de adendos ou novos lançamentos.
  • Impressão: Geralmente você pode imprimir seções do prontuário médico ou gerar resumos.
  • Compartilhamento (Controlado): O 4Geeks Health pode possuir recursos para compartilhar informações do prontuário médico de forma segura com outros provedores de saúde ou com o paciente (através do Portal do Paciente). Esse compartilhamento deve estar em conformidade com as regulamentações de privacidade.

Considerações Importantes

  • Confidencialidade: Os prontuários médicos dos pacientes são altamente confidenciais. O acesso e a divulgação de informações devem obedecer estritamente às regulamentações de privacidade (ex: LGPD no Brasil, HIPAA nos Estados Unidos, GDPR na Europa).
  • Precisão: Certifique-se de que todas as informações no prontuário médico sejam precisas e atualizadas.
  • Integridade / Abrangência: Esforce-se para manter um prontuário médico completo e abrangente para cada paciente.
  • Legibilidade (para Notas Manuscritas): Se qualquer parte do prontuário for manuscrita, certifique-se de que seja legível.
  • Trilha de Auditoria: O 4Geeks Health deve manter uma trilha de auditoria que rastreie todas as alterações feitas no prontuário médico, incluindo quem fez a alteração, quando foi feita e o que foi alterado.
  • Permissões de Usuário: Diferentes funções de usuário têm acesso para editar prontuários médicos.
  • Treinamento: Forneça treinamento adequado para a equipe.

Esta documentação fornece uma visão geral abrangente do gerenciamento de prontuários médicos no 4Geeks Health. Lembre-se de adaptar quaisquer nomes de seções, recursos ou etapas específicas para corresponder à configuração personalizada da sua organização. É crucial que todos os usuários entendam a importância de manter prontuários médicos precisos, completos e confidenciais.