Notas de evolução

🤖 Explicar com IA

Esta seção explica como criar, gerenciar e utilizar notas de evolução no 4Geeks Health. As notas de evolução são uma parte crucial do prontuário médico do paciente, documentando o status do paciente, os cuidados prestados e as observações, avaliações e planos do provedor.

O que são Notas de Evolução?¶

Notas de evolução são registros cronológicos do status clínico e dos cuidados de um paciente durante cada encontro com um profissional de saúde. Elas servem para múltiplos propósitos:

• Documentação: Fornecem um registro legal e preciso da condição, tratamento e progresso do paciente.
• Comunicação: Facilitam a comunicação e a coordenação de cuidados entre diferentes profissionais de saúde.
• Tomada de Decisão Clínica: Informam a tomada de decisões clínicas fornecendo um histórico da resposta do paciente ao tratamento.
• Faturamento e Reembolso: Apoiam as reivindicações de faturamento e reembolso.

Acessando as Notas de Evolução¶

Você pode acessar as notas de evolução de várias maneiras:

1. A partir de um Registro de Paciente:

   • Navegue até o prontuário médico do paciente.
   • Procure por uma seção ou aba rotulada como “Notas de Evolução” (Progress Notes), “Notas”, “Encontros” ou similar.

2. A partir de uma Visita Ambulatorial ou Encontro de Internação:

   • Abra o registro específico da visita ou encontro.
   • As notas de evolução são tipicamente um componente central da documentação do encontro.

3. A partir de um Agendamento (Appointment) (se vinculado):

   • Se uma nota de evolução estiver associada a um agendamento específico, poderá haver um link para a nota nos detalhes do agendamento.

Criando uma Nota de Evolução¶

O método para criar uma nota de evolução depende do contexto:

1. Dentro de um Encontro (Recomendado)¶

• Abra o registro de Visita Ambulatorial (Outpatient Visit) ou Encontro de Internação (Inpatient Encounter).
• A seção de nota de evolução poderá ser exibida automaticamente ou estar acessível através de uma aba ou botão.
• Comece a digitar ou selecionar opções nos campos designados.

2. Nota de Evolução Independente (Menos Comum)¶

• Navegue até a seção “Notas de Evolução” no registro do paciente.
• Clique em um botão “Nova Nota de Evolução”, “Adicionar Nota” ou similar.
• Você poderá precisar selecionar manualmente o paciente e inserir a data e a hora. Este método é menos comum porque a melhor prática é vincular as notas a encontros específicos.

Estrutura e Conteúdo da Nota de Evolução¶

As notas de evolução costumam seguir um formato estruturado, como SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano), mas o formato específico e os campos obrigatórios podem variar dependendo da configuração da sua organização e do tipo de encontro.

Elementos Comuns:¶

• Data e Hora *: A data e a hora em que a nota foi escrita (ou a data e a hora do encontro). Obrigatório.
• Autor / Provedor *: O profissional de saúde que escreveu a nota. Isso pode ser preenchido automaticamente. Obrigatório.
• Paciente *: O paciente ao qual a nota se refere. Isso geralmente é pré-selecionado se você estiver criando a nota a partir do registro do paciente ou do encontro. Obrigatório.
• Tipo de Encontro: (Ex: Visita ao Consultório, Acompanhamento Hospitalar, Consulta de Telemedicina).
• Queixa Principal (Chief Complaint): O principal motivo do paciente para buscar atendimento.
• Histórico da Doença Atual (HDA): Uma descrição detalhada dos sintomas atuais do paciente.
• Revisão de Sistemas (ROS): Uma investigação sistemática sobre sintomas em diferentes sistemas do corpo.
• Exame Físico: Documentação dos achados do exame físico do provedor.
• Sinais Vitais: Registro dos sinais vitais do paciente.

Formato SOAP:¶

• Subjetivo (S): Informações fornecidas pelo paciente ou seu cuidador. Isso inclui:

  • Queixa Principal
  • Histórico da Doença Atual (HDA)
  • Histórico Médico Pregresso (relevante para o problema atual)
  • Histórico Social (relevante para o problema atual)
  • Histórico Familiar (relevante para o problema atual)
  • Revisão de Sistemas (ROS)
  • Percepção do paciente sobre seu progresso

• Objetivo (O): Achados observáveis e mensuráveis. Isso inclui:

  • Achados do Exame Físico
  • Sinais Vitais
  • Resultados de Laboratório
  • Resultados de Imagem
  • Outros resultados de testes diagnósticos

• Avaliação (A): A síntese do provedor sobre as informações subjetivas e objetivas, levando a um diagnóstico ou diagnóstico diferencial (lista de possíveis diagnósticos).

• Plano (P): O plano do provedor para gerenciar a condição do paciente. Isso pode incluir:

  • Pedidos de Medicamentos
  • Pedidos de Laboratório
  • Pedidos de Procedimentos
  • Pedidos de Terapia
  • Encaminhamentos
  • Educação do Paciente
  • Instruções de acompanhamento (Follow-up)

Texto Livre vs. Campos Estruturados:¶

• Alguns sistemas usam campos de texto livre para as notas de evolução, permitindo que os provedores digitem descrições narrativas.
• Outros sistemas usam campos estruturados com menus suspensos, caixas de seleção e modelos predefinidos para orientar a documentação e garantir a consistência. Isso também pode facilitar a análise de dados e relatórios.
• Uma combinação de texto livre e campos estruturados costuma ser a abordagem mais eficaz.

Concluindo e Assinando uma Nota de Evolução¶

1. Documentação Abrangente: Certifique-se de que todas as informações relevantes estejam documentadas com precisão e completude.
2. Revisar: Revise cuidadosamente a nota em busca de quaisquer erros ou omissões.
3. Assinar: O provedor deve assinar eletronicamente a nota de evolução para atestar sua precisão e completude. Isso pode envolver:
   • Digitar seu nome e credenciais.
   • Usar uma assinatura digital.
   • Clicar em um botão “Assinar” ou “Finalizar”.
4. Bloqueio: Uma vez assinada, a nota de evolução geralmente é bloqueada para evitar modificações futuras (exceto, talvez, através de um processo de adendo).

Gerenciando Notas de Evolução¶

• Visualizar: Você pode visualizar notas de evolução passadas no registro do paciente ou no registro do encontro.
• Imprimir: Você pode normalmente imprimir as notas de evolução.
• Adendo: Se você precisar corrigir um erro ou adicionar informações a uma nota de evolução já assinada, deverá criar um adendo. O adendo deve indicar claramente:
  • A data e a hora do adendo.
  • A nota original que está sendo alterada.
  • O motivo do adendo.
  • A informação nova ou corrigida.
  • O adendo deve ser assinado pelo provedor.
  • Nunca exclua ou altere a nota original assinada.

Considerações Importantes¶

• Legibilidade: Certifique-se de que as notas de evolução sejam legíveis (especialmente se forem manuscritas ou usarem campos de texto livre).
• Precisão: Documente as informações com precisão e objetividade.
• Integridade: Inclua todas as informações relevantes, mas evite detalhes desnecessários.
• Oportunidade (Timeliness): Escreva as notas de evolução prontamente após o encontro com o paciente.
• Confidencialidade: Mantenha a estrita confidencialidade do paciente.
• Conformidade: Adira a todas as regulamentações relevantes e às políticas da sua organização em relação à documentação.
• Treinamento: Forneça treinamento adequado para a equipe.

Esta documentação fornece uma visão geral abrangente do gerenciamento de notas de evolução no 4Geeks Health. Lembre-se de adaptar quaisquer nomes de campos específicos, requisitos de formatação ou etapas para corresponder à configuração personalizada e aos padrões de documentação da sua organização.

• Ainda tem dúvidas? Pergunte na comunidade..
• Consulte el changelog.